旅游医疗保险理赔案例分析

 

图1(Medical Notes)医生写的很清楚了,来看了医生,给了治疗方案,通常小问题,或者不复杂的问题,保险公司就会接受此类文件,完成理赔,但是复杂情况或理赔额度较大的情况,保险公司会拒绝了这份文件,要求提供图2的Medical Records,因为客户出现的是心脏问题,又开有ECG和HOLTER的检查要求,保险公司想知道是否和旧病相关才能决定理赔,所以必须要提供图二的MEDICAL RECORDS。

 

 所以找医生要病例记录的时候,第一要主动问他们要Medical records,如果要Medical Notes大部分时候会得到图1的文件,而且不主动要医生是不会给您的。您改日要去要求复印的时候,浪费时间不说,还会收您的费用。

 

此案例,客户的保单是不保旧病条款(No pre-exsiting condition coverage),从图二上半段,我们提取出关键信息,1.失眠历史2.心跳缺拍3.胸口不舒服。

 

 

客户心脏不舒服去求医,医生没有写客人有心脏病历史,医生也不认为心脏问题和失眠相关,所以在上半段上看起来,就是一个突发的心脏问题,但问题在下半段(用药):1.失眠药物 2.一个来自中国的心脏药物。

 

 

所以文件递交上去,保险公司一定会疑惑,您以前不是没有心脏问题吗?为什么会用一个国内的心脏药物呢?所以判断客户以前就有心脏问题,由于选择了不保旧病条款,最终一定是被拒赔。

 

 

如果我们解释说,这个药物只是保健相关药品,并不是治疗心脏问题的,那提交申诉有大概率会扭转理赔,只不过保险公司肯定会要求提供最近在国内的病历记录或体检记录,来证明在国内时的确没有过心脏相关问题。

 简单的随笔,供大家参考经验。